고용 산재보험 토탈서비스 신청 기준 체크 포인트 5

고용 산재보험 토탈서비스를 통해 요양급여 신청 예정이신가요? 그렇다면 산재보험 대상 되는 최소 기준을 체크해 보시길 바랍니다. 이 글은 산재처리 기준, 절차, 지급액 등에 대해 알기 쉽게 안내해 드립니다.

고용 산재보험 토탈서비스 이용해야 하는 이유!
산재보험 대상 되는 최소 기준
산재보험 보상 범위 및 계산 방법
산재처리 절차 및 기간
산재보험 받으면 다른 보험 받을 수 있을까?

고용 산재보험 토탈서비스 이용해야 하는 이유!

여러분께서 회사 또는 관련 업무를 하다 사고가 발생하면 어떻게 행동하시나요? 즉시, 산재신청하시나요? 사실 산재보험 대상 되는 최소 기준이 있기 때문에 그렇게 하지 못합니다. 또한, 회사에서도 산재처리를 달가워하지 않는데요.

근로 중 사고가 발생하면 회사에서는 ‘공상처리’로 유도할 가능성이 높습니다. ‘공상처리’란 업무 중 사고 및 질병 발생 시 사업주가 치료비 등을 보상하는 것을 말합니다. 회사에서 공상처리하려는 이유는 산재보험료 상승, 처벌, 관련 기관 감독 등 때문인데요.

사고가 경미하다면 공상처리를 해도 무방하지만, 사고로 인해 재발 가능성이 있다면 산재 처리를 하는 것이 좋습니다. 또한, 공상처리 후 질병 재발하면 산재보험 적용이 어려울 수 있으니 신중한 선택을 해야 합니다. 즉, 산재보험 처리를 해야 질병 재발 및 장해 시 지속적으로 요양신청을 할 수 있습니다.

혹시, 근로 중인 회사에서 산재신청 승인을 거부하나요? 산재처리는 사업주 승인과는 관계없이 신청할 수 있습니다. 그렇다면 고용 산재보험 토탈서비스는 근로 중 재해 발생 시 누구나 이용할 수 있을까요? 그렇지는 않습니다. 산재보험 대상 되는 최소 기준이 있습니다.

산재보험 대상 되는 최소 기준

고용 산재보험 토탈서비스를 이용하기 위해 산재처리 기준을 확인해 보겠습니다.

구분	내용
신청 대상	재해 발생부터 4일 이상 치료해야하는 경우
산업재해 종류	-업무상 사고: 사업주 지배 관리하에서 업무와 관련하여 발생한 사고 -업무상 질병: 업무상 과로 등 질환, 신체적 부담을 주는 업무를 수행하다 발생한 질병 -출퇴근 재해: 주거지에서 취업 장소로 이동 중 발생한 재해
적용 범위	근로자를 사용하는 모든 사업장

업무상 재해 발생 후 4일 이상 치료해야 하는 경우 산재보험 대상이 됩니다. 4일 미만의 경우는 ‘공상처리’로 치료를 진행하면 됩니다.

산업재해 인정을 위한 가장 중요한 기준은 무엇일까요? 바로 산업재해 종류인데요. 위 표와 같이 3가지 기준이 있습니다. 위 종류에 해당된다면 입증 자료(진술서, 사고 보고서, 사진)를 잘 준비해야 합니다. 사고, 질병, 출퇴근 사고 유형은 ‘산재처리 절차 및 기간’에서 상세히 안내됩니다.

산재보험 미적용 대상도 있습니다.

공무원
군인
선원법, 어선원 및 어선 재해보상보험법, 사립학교 교직원 연금법 대상
가구 내 고용 활동
농업, 임업, 어업, 수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업(상시근로자 수가 5명 미만)

산재보험 보상 범위 및 계산 방법

산재보상금 지급액 산정 기초는 ‘평균임금’인데요. 평균임금 계산하는 방법은 아래와 같습니다.

월 급여 별 평균임금은 아래 표로 확인해 보겠습니다.

월 급여	평균임금(1일)
2,405,840원	78,880원
2,889,600원	94,740원
3,373,370원	110,600원
3,857,140원	126,460원
4,340,910원	142,320원
4,824,680원	158,180원
5,308,450원	174,040원
5,792,220원	189,900원
6,275,990원	205,760원
6,759,750원	221,620원
7,243,520원	237,490원
7,727,290원	253,354원

1일 보상 기준금액은 최저 78,880원부터 최고 253,354원입니다. 이를 기준으로 보험급여별 지급액이 결정됩니다.

고용 산재보험 토탈서비스 신청할 수 있는 보험급여 종류는 아래와 같습니다.

구분	지급 요건	지급 수준	지급액
요양급여	업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우 지급	질병이 치료될 때까지 지급	1일: 78,880원 ~ 253,354원
휴업급여	업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 지급	1일 평균임금의 70%	–
장해급여	업무상 재해 당한 근로자가 치료 후 정신적 또는 신체적 결손 남는 경우	장해등급: 14등급 체계 -1 ~ 3급: 연금 지급 -4 ~ 7급: 연금 또는 일시금 선택 지급 -8 ~ 14급: 일시금 지급	장해보상연금: 1(329일분) ~ 7급(138일분) 장해보상일시금: 1급(1,474일분) ~ 14급(55일분)
간병급여	요양급여를 받은 자 중 간병을 받는 자에게 지급	전문 간병인과 가족, 기타 간병인으로 구분 지급	전문 간병인(1일) -상시 간병급여: 44,760원 -수시 간병급여: 29,840원 가족, 기타 간병인(1일) -상시 간병급여: 41,170원 -수시 간병급여: 27,450원
유족 급여	근로자가 업무상 사유로 사망 시	유족보상연금 지급 (연금 수급권자가 없을 경우 일시금 지급)	유족보상연금: 기본금액 + 가산금액 -기본금액: 급여기초연액 47% -가산금액: 급여기초연액 5 ~ 20% -급여기초연액: 평균임금 * 365일
상병보상연금	요양급여를 받는 근로자가 요양 시작 후 2년이 지난 날 이후 아래 요건을 모두 해당하는 상태 시 지급 -부상, 질병이 치유되지 않는 상태 -부상, 질병에 따른 중증요양상태 등급이 제 1급 ~ 3급에 해당 -요양으로 인해 취업하지 못하였는 경우	-제1급 지급액: 평균임금 * 329일 -제2급 지급액: 평균임금 * 291일 -제3급 지급액: 평균임금 * 257일	–
장례비	업무상 사유로 사망한 근로자의 장례비 지급	평균임금 120일에 상당하는 금액	최소: 17,241,680원 최대: 12,460,160원
직업재활급여	제1급 ~ 12급 장해 급여자 취업을 위해 직업훈련비용 지급	–	근로자: 직업훈련비용 600만 원/1년
진폐에 따른 보험 급여	암석, 금속, 유리섬유 등을 취급하는 분진 작업자가 진폐에 걸리면 지급	진폐보상연금 -진폐장해연금 * 기초연금 -기초연금: 최저 임금액 60% *365일 진폐유족연금 -진폐근로자 사망시 지급 -진폐보상연금과 동일 금액	–
건강손상 자녀에 대한 보험급여	임신 중인 근로자가 유해인자로 인해 출산한 자녀에게 부상, 질병, 장해, 사망 발생시 지급	18세 이후 장해등급 판정	–

위 표에 해당되면 모두 받을 수 있으니 상세히 살펴보시길 바랍니다.

산재처리 절차 및 기간

산업재해 발생 시 신청 절차는 아래와 같습니다.

산업재해가 발생하면 산재신청은 해당 의료기관(병원)에서 신청할 수 있습니다. 산재 신청 후 7일 이내 승인 결과를 받을 수 있습니다. 불승인 시 재심사 또는 행정소송으로 진행해야 하는데요. 근로복지공단에서는 산재 심사에 어려움을 겪는 분들을 위해 ‘One-Click 산재 상담 서비스’를 시행하고 있습니다.

서비스 신청을 위해 <근로복지공단 고용 산재보험 토탈서비스> 홈페이지에 접속합니다.

홈페이지 오른쪽 상단 메뉴 중 [개인] 클릭 후 로그인 진행합니다. 근로자 종류는 ‘일반 근로자’ 또는 ‘특수 형태, 예술인’ 중 해당 근로를 선택합니다.

[One-Click 산재 상담 및 신청] 클릭합니다.

[동의] 체크 후 [상담 신청] 클릭합니다.

‘신고인 정보’와 ‘재해 내용’을 상세히 작성합니다. 재해 내용이 매우 중요한데요. 필자가 앞서 말씀드린 3가지 유형에 해당되는지 판단할 수 있게 안내해 드립니다.

1. 업무상 사고 유형

업무와 관련하여 발생한 사고는 다양한 유형을 인정합니다.

유형	상세 내용
근로 계약에 따른 업무, 행위 중 발생한 사고	-근로계약에 따른 업무수행 행위 -업무 준비 및 마무리 행위 -업무에 필요한 부수 행위 -업무 수행 과정 중 생리적 필요 행위 -사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 행위(천재지변, 화재 등)
사업주가 제공한 시설물 등 결함, 관리 소홀로 발생한 사고	-사업주가 제공한 시설물, 장비 또는 차량의 결함 또는 사업주 관리 소홀로 발생한 사고 -제외대상: 사업주의 지시 위한 행위로 발생한 사고 시설물 관리 및 이용 권한이 근로자에게 전속된 경우
사업주에 의해 참여한 행사 및 준비 중 발생한 사고	체육대회, 회식 등
휴게시간 중 사업주의 지배 관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고	–

2. 업무상 질병 유형

인과 관계가 명확해야 인정받을 수 있는 까다로운 유형입니다.

구분	상세 내용
업무상 질병 유형	-업무 수행 과정에서 아래 4가지 요인으로 인해 발생한 질병 1) 물리적 요인: 열사병, 방사선, 저체온증, 소음, 진동 등 2) 화학적 요인: 분진, 자극성 물질 등 3) 생물학적 요인: 병원체, 동물 사체 등 4) 신체 부담 주는 업무: 근골격계 질환 등 -업무상 부상 원인이 되어 발생한 질병 -직장 내 괴롭힘, 고객 폭언 등 업무상 정신적 스트레스 원인이 되어 발생한 질병
질병 인정 기준 1 장해를 일으킬 수 있는 요인 취급, 노출되어 발생한 질병	-업무 수행 과정에서 유해, 위험 요인을 취급,노출한 경력이 있을 것 -업무 시간, 기간, 환경 등을 고려해 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것
질병 인정 기준 2 업무상 부상을 입은 경우	-업무상 부상과 질병 사이 인과 관계 인정될 것 -질병이 자연 발생적으로 나타난 증상이 아닐 것
질병 인정 기준 3 업무상 정신적 스트레스 원인 되어 발생한 질병	-업무와 관련한 사고 목격 필요 -불안장애, 성희롱, 성폭력, 폭언, 직장내 괴롭힘 등

3. 출퇴근 재해 유형

거주지에서 회사 사이의 이동 시 발생한 사고에 대한 재해입니다. 한 가지 중요한 점은 ‘자가용’은 일반 교통사고에 해당되므로 제외됩니다.

자가용: 산재보험 제외
사업주 제공 교통수단(통근 버스 등): 출퇴근 재해
근로자가 관리하는 사업주 제공 교통수단(리스 등): 업무상 사고

아래는 자주 발생하는 교통수단 별 재해 유형입니다.

교통수단	상세 내용
지하철, 기차	-에스컬레이터에서 발이 끼이거나 걸려 넘어짐 -역 내 계단 등에서 넘어짐 -무리한 탑승을 하려다 스크린 도어에 끼임 -역 내 보행 시 전방주시 소홀에 따른 부딪힘 또는 넘어짐
버스	-승차 또는 하치 시 넘어짐 -탑승 중 손잡이 잡지 않아 넘어짐 -도어 개폐 시 부딪힘, 끼임 -하차 시 옆으로 달려오던 이륜차와 부딪힘 -승강장이 아닌 차도에서 버스를 탑승하려다가 부딪힘
이륜차	-노면 등에서 미끄러짐 또는 넘어짐 -운행 중 스마트폰 사용에 의해 넘어짐 -갑자기 튀어나오는 보행자, 차량 등에 부딪힘 -신호 위반하여 운행 중 교통사고
도보	-전방주시 소홀에 따른 부딪힘 또는 넘어짐 -노면 등에서 미끄러짐 또는 넘어짐 -이어폰 착용에 따른 주변 미인지로 다른 보행자 또는 차량 등과 부딪힘 -무단횡단 등 신호위반에 따른 교통사고

음주 운전과 같은 행위는 업무상 재해 인정을 받을 수 있을까요?

면허취소 수치 이상의 음주운전: 업무상 재해 불인정
면허취소 수치 미만의 음주운전: 음주운전이 과실 원인이라면 불인정
무면허 운전: 업무상 재해 불인정
중앙성 침범: 불가항력적, 사고 피하거나, 양보하는 과정이라면 업무상 재해 인정
무단횡단: 횡단보도가 없거나 통행 차량이 없는 상태에서 운전자와 보행자의 과실 경합하는 경우 업무상 재해 인정
고속도로, 자동차 전용도로에서 무단횡단은 업무상 재해 불인정

모든 근로자가 출퇴근 재해 적용되는 것은 아닙니다. 아래는 출퇴근 재해 적용 제외 업종입니다.

개인택시 운송 사업
수요응답형 여객 자동차 운송 사업
퀵서비스업자
퀵서비스업자로부터 업무를 의뢰받아 배송 업무를 하는 사람

위 산업재해 3가지 유형을 참고하여 작성 후 [접수]를 클릭하면 근로복지공단 검토 후 상담이 진행됩니다.

산재보험 받으면 다른 보험 받을 수 있을까?

산재보험 받으면 다른 보험은 받을 수 있을까요? 타 보험과 관계에 대해 안내해 드립니다.

구분	내용
국민연금	-산재보험과 국민연금 중 어느 한쪽에서 급여를 지급할 경우 다른 급여에서 조정 후 지급
건강보험	-중복 급여지급 제한하고 있으며, 업무상 재해라면 산재보험법이 우선 적용 (건강보험 먼저 적용 후 산재보험 결정되면 부담금 중 일부 청구)
자동차 보험	-산재보험과 자동차 보험 중 유리한 제도 선택 가능 -산재 보험급여 수령 후 차액 발생하면 초과분은 자동차 보험에 청구 가능
근로자 재해보험 (근재보험)	-산재보험 초과하는 민사상 손해배상 청구 가능
일반 민간 보험	-산재보험과 별도로 청구 가능

지금까지 고용 산재보험 토탈서비스 신청 기준 및 발생 시 해당 여부를 확인해 보았습니다. 재해 발생 후 치료 기간이 길거나, 재발 가능성이 우려된다면 ‘공상처리’가 아닌 ‘산재처리’로 진행하시길 바랍니다. 사업주에 대해 마음이 약해져 공상처리로 진행하면 추후 산재처리 거부될 가능성이 크기 때문입니다.

아래는 알아두면 유용한 근로에 대한 팁입니다. 참고 부탁드립니다.